인천광역시서구보건소

☞ 유족 중 우선순위자(「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제30조 제2항 및 제3항)

▶ 1순위: 사실상의 혼인관계에 있는 자를 포함한 배우자

▶ 2순위: 자녀, 3순위: 부모, 4순위: 손자·손녀, 5순위: 조부모, 6순위: 형제자매

＊ 행방불명 등으로 지급이 어려운 사람을 제외하며, 우선 순위의 유족이 2인 이상일 경우 유족 각각 신청하여 사망일시보상금 균등 배분

진료비 및

간병비 신청

① [진료비 및 간병비 신청서 1부 [서식 3]

② 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서(이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시) 1부

③ 진료비 영수증 원본 1부

④ 진료비 세부산정내역서 1부

⑤ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부

⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

        ⑦ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑧ (본인부담금이 30만원이 이상인 경우)의무기록 사본 1부

- 코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함

⑨ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑩ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

       ⑪ (선택) 기피신청서 [서식 13]

장애인 일시

보상금 신청

        ① 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 14]

         ② 의료기관이 발행한 진단서** 또는 진료확인서 1부

③ 의무기록 사본 1부

- 코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함

④ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부

⑤ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

     ⑥ 간편수신 동의서 [서식 7]

       ⑦ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑧ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

  ⑨ (선택) 기피신청서 [서식 13]

사망자 일시

보상금 및

장제비 신청

        ① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 [서식 14]

        ② 사망진단서 1부

③ 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시) 1부

④ 의무기록 사본 1부

- 코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함

⑤ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부

* 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등 제출 필요(신청일 기준 3개월 이내 발급)

** 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가

⑥ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장 [서식 6]

⑦ 부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)

* 다만, 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와 2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외 (코로나19특별법 시행규칙 제2조2항)

⑧ 간편수신 동의서 [서식 7]

⑨ (선택) 의견제출서 [서식 11]

⑩ (선택) 의견 청취 신청서 [서식 12]

       ⑪ (선택) 기피신청서 [서식 13]