본문바로가기

패밀리

전체메뉴 닫기

인천광역시서구보건소


참여소식메뉴열기


  1. 참여소식
  2. 공지사항
  3. 민원서식 다운로드

민원서식 다운로드

2023년 치매치료관리비 지원 신청서식

  • 작성자
    장소영(치매지원팀)
    작성일
    2023년 9월 26일(화) 13:34:28
    조회수
    138
  • 전화번호
    032-718-0643

2023년 치매치료관리비 지원 신청 서식입니다.

담당자 연락처 : 032-718-0643

 

[환자 제출 서류]

1. 치매치료관리비 지원 신청서 1부

2. 개인정보 수집 및 이용,제공 동의서 1부

3. 행정정보 공동이용 사전 동의서(치매환자와 건강보험 가입자 각 1부)

4. 치매약 처방전(치매 상병코드, 치매치료약제명 기재)

5. 대상자 본인명의의 통장사본(가족관계증명서에서 확인되는 보호자 통장도 가능)

6. 가족관계증명서(가족이 대리신청 시)

 

신청서류 제출하실 곳은 아래와 같습니다.

○ 주소 : 인천광역시 서구 봉오재3로 94번길 11, 5층 인천서구치매안심센터

○ 팩스 : 032-718-0798

※ 이메일 신청은 전화문의 바랍니다.

자료관리담당자

  • 담당부서 : 보건행정과
  • 담당팀 : 보건행정팀
  • 전화 : 032-718-0410

콘텐츠 만족도

결과보기

  • QR CODE 이미지를 스마트폰에 인식시키면 자동으로 이 페이지로 연결됩니다.

    이 QR CODE는 "민원서식 다운로드" 페이지의 정보를 담고 있습니다.

  •